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Leistungen der Krankenkasse

Hierzu zählt unter anderem die Zuzahlungsbefreiung für schwerwiegend chronische Kranke. Schwerwiegend chronische krank im Sinne des SGB V sind Personen, die wenigstens 1 Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung waren (Dauerbehandlung) und mindestens eine der folgenden Kriterien erfüllt:

  • Pflegebedürftig mit Pflegegrad 1 bis 5

  • Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit bzw. ein Grad der Schädigungsfolgen (GdS) von mindestens 60 %. GdB oder GdS muss durch die schwerwiegende Krankheit begründet sein.

  • Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) ist erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Liegen die geleisteten Zuzahlungen (Medikamente, Krankenhausaufenthalte usw.) eines chronisch Kranken höher als 1 % seiner jährlichen Bruttoeinnahmen, kann er sich für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreien lassen (Belastungsgrenze). Die 1-%-Grenze gilt allerdings für Patienten, die ab 1.4.1972 geboren sind, nur, wenn sie sich therapiegerecht verhalten und die Vorsorgeuntersuchungen wahrgenommen haben (Vgl. 61 f., SGB V)

Zu den Befreiungsfähigen Zuzahlungen zählen Verbandmittel (Vgl. § 31 SGB V), Heilmittel (Vgl. § 32 SGB V), Hilfsmittel (Vgl. § 33 SGB V), Häusliche Krankenpflege (Vgl. § 37 SGB V), Soziotherapie (Vgl. § 37a SGB V), Haushaltshilfe (Vgl. § 38 SGB V), Krankenhausbehandlung / Anschlussheilbehandlung (Vgl. § 39 / 40 Abs. 6,  SGB V), Ambulante und stationäre Leistungen zur Rehabilitation (Vgl. § 40 Abs. 5 & 7,  SGB V) und Fahrtkosten (Vgl. § 60 SGB V).

Weitere Leistungen der Krankenkasse beziehen sich auf die Versorgung mit notwendigen Hilfsmitteln zur medizinischen Rehabilitation. Nach § 31 SGB IX umfassen Hilfsmittel Körperersatzstücke sowie orthopädische und andere Hilfsmittel, die von den Leistungsempfängern getragen, mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können. Sie sind erforderlich, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, den Erfolg einer Heilbehandlung zu sichern oder eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen.

 

Grundsätzlich sind notwendige Hilfsmittel im Rahmen einer chronischen Erkrankung bei der zuständigen Krankenkasse zu beantragen. Dies gilt jedoch nicht für berufsbezogene Hilfsmittel. So können bestimmte orthopädische Arbeitssicherheitsschuhe, die ein Arbeitnehmer mit Fußbehinderung ausschließlich am Arbeitsplatz trägt, eine Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben sein. Folglich ist ein Träger für die berufliche Rehabilitation (z. B. Bundesagentur für Arbeit, Rentenversicherung) oder das Integrationsamt zuständig. Dagegen sind orthopädische Schuhe, die allgemein eine Gehbehinderung ausgleichen und sowohl im Alltag als auch im Berufsleben genutzt werden, Hilfsmittel der medizinischen Rehabilitation und somit im Regelfall von der Krankenkasse zu finanzieren.

 

Generell ist jeder Fall einer Hilfsmittelversorgung individuell zu betrachten und lässt keine allgemein gültigen Aussagen zu. Aus diesem Grund sollten Versicherte im Bedarfsfall in jedem Fall die Krankenkassen kontaktieren.